Title: В
Author: НПП "Гарант-Сервис"
Last saved by: User
Document comments: Документ экспортирован из системы ГАРАНТ

| (указывается наименование органа, в который представляется справка) |

Справка*(1)
 о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах 
имущественного характера*(2)

Я, |
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность;
в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий;

зарегистрированный по адресу: |
| (адрес места регистрации) |
сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга), несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)
(фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
(адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность)
(в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)
за отчетный период с 1 января 201 г. по 31 декабря 201 г., об имуществе,
принадлежащем |
| (фамилия, имя, отчество)

на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного 
характера

по состоянию на | " | 31 | " | декабря | 20 | 1 | г.

*(1) Заполняется собственноручно или с использованием специализированного программного обеспечения в порядке, установленном действующим законодательством.
*(2) Сведения представляются лицом, замещающим должность, осуществление полномочий по которой влечет за собой обязанность представлять такие сведения (гражданином, претендующим на замещение такой должности), отдельно на себя, на супругу (супруга) и на каждого несовершеннолетнего ребенка.

Раздел 1. Сведения о доходах*(3)

N
п/п

Вид дохода

Величина дохода*(4) (руб.)

1 | 2 | 3
1. | Доход по основному месту работы |
2. | Доход от педагогической и научной деятельности |
3. | Доход от иной творческой деятельности |
4. | Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях |
5. | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях |

6.

Иные доходы (указать вид дохода):
1)
2)
3)

7. | Итого доход за отчетный период |

*(3) Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.
*(4) Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения о расходах*(5)

N
п/п

Вид приобретенного имущества

Сумма сделки (руб.)

Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество

Основание приобретения*(6)

1 | 2 | 3 | 4 | 5

1.

Земельные участки:
1)
2)
3)

2.

Иное недвижимое имущество:
1)
2)
3)

3.

Транспортные средства:
1)
2)
3)

4.

Ценные бумаги:
1)
2)
3)

*(5) Сведения о расходах представляются в случаях, установленных статьей 3 Федерального закона от 03.12.2012 N 230-ФЗ "О контроле за соответствием расходов лиц, замещающих государственные должности, и иных лиц их доходам". Если правовые основания для представления указанных сведений отсутствуют, данный раздел не заполняется.
*(6) Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности. Копия документа прилагается к настоящей справке.

Раздел 3. Сведения об имуществе
3.1. Недвижимое имущество
N п/п | Вид и наименование имущества | Вид собственности*(7) | Место нахождения (адрес) | Площадь (кв. м) | Основание приобретения и источник средств*(8)
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6

1.

Земельные участки*(9):
1)

2.

Жилые дома, дачи:
1)одноэтажный жилой дом
2)
3)

3.

Квартиры:
1)
2)
3)

4.

Гаражи:
1)
2)
3)

5.

Иное недвижимое имущество:
1)
2)
3)

*(7) Указывается вид собственности (индивидуальная, долевая, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.
*(8) Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности, а также в случаях, предусмотренных частью 1 статьи 4 Федерального закона от 07.05.2013 N 79-ФЗ "О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами", источник получения средств, за счет которых приобретено имущество.
*(9) Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

3.2. Транспортные средства

N
п/п

Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления

Вид собственности*(10)

Место регистрации

1 | 2 | 3 | 4

1.

Автомобили легковые:
1) 
2)
3)

2.

Автомобили грузовые:
1)
2)
3)

3.

Мототранспортные средства:
1)
2)
3)

4.

Сельскохозяйственная техника:
1)
2)
3)

5.

Водный транспорт:
1)
2)
3)

6.

Воздушный транспорт:
1)
2)
3)

7.

Иные транспортные средства:
1)
2)
3)

*(10) Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.
Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях

N
п/п

Наименование и адрес банка или иной кредитной организации

Вид и валюта счета*(11)

Дата открытия счета

Остаток на счете*(12) (руб.)

Сумма поступивших на счет денежных средств*(13) (руб.)

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
1. | | | | |
2. | | | | |
3. | | | | |
4. | | | | |
5. | | | | |

*(11) Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
*(12) Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
*(13) Указывается общая сумма денежных поступлений на счет за отчетный период в случаях, если указанная сумма превышает общий доход лица и его супруга (супруги) за отчетный период и два предшествующих ему года. В этом случае к справке прилагается выписка о движении денежных средств по данному счету за отчетный период. Для счетов в иностранной валюте сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. Сведения о ценных бумагах
5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах

N
п/п

Наименование и организационно-правовая форма организации*(14)

Место нахождения организации (адрес)

Уставный капитал*(15) (руб.)

Доля участия*(16)

Основание участия*(17)

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
1. | | | | |
2. | | | | |
3. | | | | |

*(14) Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив, фонд и другие).
*(15) Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
*(16) Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
*(17) Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Иные ценные бумаги

N
п/п

Вид ценной бумаги*(18)

Лицо, выпустившее ценную бумагу

Номинальная величина обязательства (руб.)

Общее количество

Общая стоимость*(19) (руб.)

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
1. | | | | |
2. | | | | |
3. | | | | |
Итого по разделу 5 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.)

*(18) Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 5.1 "Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах".
*(19) Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида, исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера
6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании*(20)

N
п/п

Вид имущества*(21)

Вид и сроки пользования*(22)

Основание пользования *(23)

Место нахождения (адрес)

Площадь (кв. м)

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
1. | | | | |
2. | | | | |
3. | | | | |

*(20) Указываются по состоянию на отчетную дату.
*(21) Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
*(22) Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
*(23) Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

6.2. Срочные обязательства финансового характера*(24)

N
п/п

Содержание обязательства*(25)

Кредитор (должник) *(26)

Основание возникновения*(27)

Сумма обязательства / размер обязательства по состоянию на отчетную дату*(28) (руб.)

Условия обязательства *(29)

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
1. | | | | / |
2. | | | | / |
3. | | | | / |
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
" | | " | | 20 | | г. |
| (подпись лица, представившего сведения)
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

*(24) Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, равную или превышающую 500 000 руб., кредитором или должником по которым является лицо, сведения об обязательствах которого представляются.
*(25) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
*(26) Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
*(27) Указываются основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
*(28) Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов) и размер обязательства по состоянию на отчетную дату. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
*(29) Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.